圖1：文章頁

心臟瓣膜病的****

VHD的病理生理學(xué)正在研究中，對于個體患者**進(jìn)展的預(yù)測因子也不甚了解。迄今為止，在**早期應(yīng)用良好的質(zhì)量研究檢測****的選擇是缺乏的，也是消的。因此，無癥狀患者的管理是富有挑戰(zhàn)性的，這一主題也在不斷的爭議中。新穎的成像方法檢測心臟瓣膜鈣化及炎癥的相關(guān)貢獻(xiàn)暗示了新的**靶向以及評估它們療效的途徑。此外，的超聲心動圖指數(shù)集合了瓣膜面積及流量梯度變化，這些技術(shù)與生物物化驗(yàn)相結(jié)合或以改良對于無癥狀的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者的描述，同時可以選擇出高風(fēng)險受試者以對其進(jìn)行早期干預(yù)。

現(xiàn)在沒有針對退行變二尖瓣返流（MR）的具有循依據(jù)的有效****，對于伴有左心室功能紊亂癥狀的嚴(yán)重MR推薦使用外科**。在β腎上腺素能阻斷（口服美托洛爾）的隨機(jī)安慰劑對照研究中，對于具有嚴(yán)重的獨(dú)立退行性MR的患者其結(jié)果應(yīng)用心臟磁共振來決定，進(jìn)而評估其左心室的收縮及舒張功能、形態(tài)以及容量。盡管交感神經(jīng)過興奮的減少可能在MR的**中起，這只是一個小的初步試驗(yàn)，更大的包含臨床終點(diǎn)的涉及多的研究而不是用成像結(jié)果來替代的研究仍是需要的。

心臟瓣膜**的經(jīng)皮穿刺

主動脈瓣狹窄

有癥狀的嚴(yán)重AS者有多病的既往史及較低的生活質(zhì)量。直到*近，主動脈瓣置換術(shù)仍是**的**選擇，但是許多患者具有較高的手術(shù)風(fēng)險性。TAVI經(jīng)皮穿刺**對于此類患者是一項(xiàng)吸引力的選擇，自從進(jìn)行例的10年來，范圍內(nèi)已進(jìn)行了超過50 000例TAVI。

2012年出版的里程碑式的PARTNER試驗(yàn)兩年的研究結(jié)果確認(rèn)了TAVI的療效及性以及其作為傳統(tǒng)手術(shù)高風(fēng)險病人的**選擇的既定角色。在PARTNER B（6） 2年的隨訪中，與傳統(tǒng)的伴有或不伴有球囊主動脈瓣膜成形術(shù)的****相比，TAVI將經(jīng)過仔細(xì)選擇的、患有嚴(yán)重AS被認(rèn)為不適合外科手術(shù)的病人的死亡率降低了顯著的25%（包括有死因的死亡率43 vs.68%,P,0.001）。這一死亡率獲益伴隨有減少的住院**及改善的癥狀分級，生活質(zhì)量與瓣膜持續(xù)的血液動力學(xué)性能有關(guān)。此外，在PARTNER A（7） 中，高手術(shù)風(fēng)險患者在TAVI或傳統(tǒng)主動脈瓣置換術(shù)后的2年生存率是相等的。盡管研究組間的中風(fēng)頻率沒有差別（尋址關(guān)注關(guān)于TAVI后早期中風(fēng)的高發(fā)生率），瓣膜旁的主動脈反流（AR）在TAVI后更加頻繁，這與死亡率的增加有關(guān)。盡管對于患有輕微瓣膜旁AR的患者來說這一聯(lián)系之間的因果關(guān)系及臨床意義仍不確定，但是就中等/嚴(yán)重的AR具有重要意義這一事實(shí)已達(dá)成共識。借助于螺旋CT及未來的設(shè)備技術(shù)的**前斷層解剖評估使得對于瓣膜尺寸的了解更加，同時降低了TAVI并發(fā)癥的發(fā)生率。

進(jìn)一步研究突出了TAVI良好的長期預(yù)后、與新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的**預(yù)后以及**后的主要血管并發(fā)癥。這些發(fā)現(xiàn)與隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果及來自于大的和登記的觀測資料相結(jié)合，為術(shù)中并發(fā)癥定義的更新及涉及病人選擇的ESC/EACTS指導(dǎo)方針外的健康報告提供了平臺，將TAVI限制在以一用的心臟組及現(xiàn)場的心臟外科手術(shù)為，避免了隨機(jī)對照試驗(yàn)外的中等及低等風(fēng)險患者的程序。(圖2)

圖2：TAVI限定范圍

二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄的經(jīng)皮穿刺**已建立了較長時期，對一具有多樣的臨床及解剖學(xué)特征并且經(jīng)歷過球囊二尖瓣狹窄切開術(shù)的法國同期族群20年的隨訪明了30%具有較好的長期功能結(jié)果（由年齡和即時手術(shù)結(jié)果決定），引出了評估患者個體結(jié)果的簡單的多因子評分系統(tǒng)?；诖嗽u分的仔細(xì)的患者挑選可能可以明由家組為具有輕微癥狀且瓣膜形態(tài)良好的年輕患者實(shí)施的早期介入**。

二尖瓣返流

二尖瓣在其解剖學(xué)，機(jī)械性功能，病理生理學(xué)及與左心室肌的相互方面比它的主動脈配對物更加復(fù)雜。這些因素及已明的二尖瓣閉鎖不全修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為MR的經(jīng)皮穿刺**提供了更有挑戰(zhàn)性的前景。盡管數(shù)個設(shè)備及技術(shù)正在開發(fā)中，應(yīng)用二尖瓣夾子的基于導(dǎo)管的愛法利特邊緣到邊緣修補(bǔ)復(fù)制是當(dāng)前**可在市面買到的技術(shù)設(shè)備。*初的關(guān)健 EVEREST II 隨機(jī)對照試驗(yàn)沒有成功顯示出令人信服的據(jù)明對于嚴(yán)重MR患者二尖瓣夾技術(shù)相對于手術(shù)修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)。然而，隨后的對于高風(fēng)險受試者（預(yù)期的外科手術(shù)死亡率，12%）及登記的僅接受****的對照組的試驗(yàn)結(jié)果的分析表明了經(jīng)皮穿刺**對于這一富有挑戰(zhàn)性的小組的。78位患者（平均年齡為77歲，STS預(yù)測死亡率14%，50%具有心臟手術(shù)史，46位為功能性MR，32位為退行性MR）接受了二尖瓣夾**，其程序性成功率為96%并且顯著地將MR降低為78%。應(yīng)用二尖瓣夾的實(shí)驗(yàn)組與對照組的一月死亡率相等(7.7 vs. 8.3%, P ¼ NS) ，但是經(jīng)過1年隨訪后應(yīng)用二尖瓣夾組的生存數(shù)更高(76 vs. 55%, P , 0.05)，并且伴隨有左心室重構(gòu)指數(shù)、癥狀狀態(tài)、生活質(zhì)量及因充血性心力衰竭再入院**的改善。鑒于MR的混合病因及歷史對照的應(yīng)用，對于這一研究的謹(jǐn)慎解釋是必要的，并且我們計劃在具有更明確定義的人群中進(jìn)行隨機(jī)化試驗(yàn)。目前，二尖瓣夾技術(shù)可以考慮在仔細(xì)篩選的患有嚴(yán)重MR的病人中應(yīng)用，這類病人不適合傳統(tǒng)的外科手術(shù)**并且使用*大劑量**療法**后仍存在癥狀。(圖3)。

圖3：癥狀診斷

瓣膜外科：缺血性二尖瓣反流的二尖瓣修補(bǔ)術(shù)

缺血性MR的嚴(yán)重性為人們熟知，它可以影響外科手術(shù)或經(jīng)皮血管重建術(shù)后的生存。應(yīng)用來自于較大STICH試驗(yàn)（比較缺血性心力衰竭的冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）**和****的隨機(jī)研究，Deja等人）的觀測資料研究對缺血性MR及射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低的患者應(yīng)用額外的二尖瓣閉鎖不全修補(bǔ)術(shù)是否可以改善存活率。在1212位有射血分?jǐn)?shù)資料的患者中，35%的患者在試驗(yàn)中被隨機(jī)分配接受CABG，91位中到重度MR患者中的42位接受伴隨的二尖瓣閉鎖不全修補(bǔ)術(shù)。盡管這些患者的院內(nèi)死亡率降低，并且在長期隨訪中持續(xù)了下去（CABG加二尖瓣閉鎖不全修補(bǔ)術(shù)為44%，單獨(dú)CABG為52%，****為51%；P ¼ NS ），他們經(jīng)歷了更為復(fù)雜的術(shù)后即刻處理。在CABG時附加二尖瓣閉鎖不全修補(bǔ)術(shù)對于中到重度MR患者及嚴(yán)重左心室勞損患者或許具有幫助。然而，由于觀測的設(shè)計及小部分患者具有多樣的臨床特征，對于這一結(jié)果的解釋受到了限制，我們需要一項(xiàng)正在進(jìn)行的正式的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

感染性心內(nèi)膜炎

2009 年ESC 關(guān)于調(diào)查及處理感染性心內(nèi)膜炎（IE） 指導(dǎo)方針的兩大關(guān)鍵特點(diǎn)為：對于預(yù)防性應(yīng)用***基本原理的重新評估及推薦對高危群組限制性使用該措施；對于有嚴(yán)重瓣膜破壞和/或高全身性栓塞風(fēng)險的患者早期實(shí)施手術(shù)**。三年后，兩個主要的文件支持這些建議。

法國在2002年便對IE預(yù)防性使用***的適應(yīng)癥進(jìn)行了按比例縮小，早于2009年ESC指導(dǎo)方針前給出的相似建議。應(yīng)用三份來自于法國三個相同地區(qū)1991年、1999年及2008年的年度人群調(diào)查中的數(shù)據(jù)（Duval 等人）可以解釋這一管理政策的重大變化與IE發(fā)生率（穩(wěn)定在每百萬人中發(fā)生32-35例）的重大變化無關(guān)。重要的是，鏈球菌致IE的發(fā)生率在總?cè)巳杭按嬖谙忍煨訴HD的人群中保持不變，然而，在沒有預(yù)先記錄的VHD的患者中，金黃色葡萄球菌致IE的發(fā)生率顯著增加。作者推斷出對于IE預(yù)防的改進(jìn)需要避免葡萄球菌血癥的發(fā)生，而不是預(yù)防性使用***。來自于英國的相似數(shù)據(jù)緊隨NI指導(dǎo)方針而來，它也建議廢除***的預(yù)防性使用。

評估IE早期外科手術(shù)**的研究受到具有固有選擇基礎(chǔ)的回顧性單系列或具有矛盾性結(jié)果的傾向性配對隊(duì)列研究的限制。在頭個關(guān)于IE早期對比延遲進(jìn)行外科手術(shù)**的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Kang 等人，20）中，76位患有嚴(yán)重二尖瓣和主動脈IE并且伴有較大疣狀贅生物（.10mm）的病人在入院48小時內(nèi)被隨機(jī)分配接受手術(shù)**或接受依據(jù)AHA指導(dǎo)方針的***加手術(shù)**，在此后比較其在院死亡及栓塞率。早期手術(shù)**與隨機(jī)分配6周內(nèi)在院死亡數(shù)和/或栓塞事件發(fā)生數(shù)在主要終點(diǎn)的顯著減少有關(guān)，這一現(xiàn)象完全受栓塞發(fā)生率降低的驅(qū)動(0/37 vs. 8/39, P ¼ 0.005)。有傳統(tǒng)**組的主要終點(diǎn)均發(fā)生在手術(shù)之前，將次要終點(diǎn)（充血性心力衰竭，復(fù)發(fā)性IE，重復(fù)住院**）包含在內(nèi)擴(kuò)大了早期手術(shù)的益處。除四位患者外傳統(tǒng)**組的其余患者均需要瓣膜手術(shù)，絕大多數(shù)為住院患者。盡管這是一項(xiàng)小的伴有鏈球菌感染的單研究，但這一重要論文突出了主動脈及二尖瓣IE者栓塞及心力衰竭的高風(fēng)險性，明了這一風(fēng)險在早期實(shí)施手術(shù)后可以降低并且死亡率不會升高。

結(jié)論

總而言之，因此，這是非常高產(chǎn)的一年，同時擁有樂觀的前景。新的工具和技術(shù)，新的指導(dǎo)方針，新的興趣及精力，以及（或許是*重要的）新的健康跡象。2012年對于VHD家及其患者來說是**的一年——希望它可以長期持續(xù)。